Анкета пациента - Доступная хирургия ожирения / ИдеалВес.ру

Ваше имя

Ваш пол

Женский

Мужской

Телефон (обязательное поле)

Дата вашего рождения

Место проживания

Ваша профессия

Ваш текущий вес

Ваш рост

Какой максимальный вес у Вас наблюдался? Когда?

Сколько лет Вы страдаете избыточной массой тела?

С чем Вы связываете причину увеличения массы тела?

Какие попытки Вы уже предпринимали для снижения массы тела?

Сколько раз в сутки принимаете пищу?

На какое время суток приходится основная пищевая нагрузка?

Какие продукты предпочитаете?

Много ли употребляете сладкого?

Курите ли Вы? Если да, то как много?

Количество употребляемого алкоголя (в день, в неделю)?

Заедаете ли вы стрессы? Как часто?

Готовы ли вы аккуратно принимать необходимые добавки и проходить регулярные обследования?

Да, конечно

Постараюсь...

Нет не буду

Свой вариант

Насколько вы уверенны, что будете соблюдать рекомендаций после операции?

Да, конечно!

Скорее да...

Нет уверенности...

Свой вариант

СОПУТСТВУЮШИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Артериальная гипертония

Максимальные цифры Артериального давления

Применяемые препараты для снижения АД

Регулярность приемов препаратов

как часто принемаете препараты для снижения АД

Сахарный диабет

Длительность сахарного диабета

Средний уровень глюкозы в крови

Последняя цифра гликированного гемоглобина

Применяемые сахароснижающие препараты

Суточная доза инсулина

Синдром апноэ во сне

Боли в суставах

Венозная (лимфовенозная) недостаточность

Имеется ли варикозное расширение вен?

Болели ли в прошлом тромбофлебитом?

Желчнокаменная болезнь

Имеются ли у Вас камни в желчном пузыре?

Были ли оперированы в связи с ЖКБ?

Рефлюксная болезнь (изжога)

Беспокоит ли изжога?

Принимаете препараты для уменьшения изжоги?

Нарушения менструального цикла у женщин

Характер нарушений цикла

Страдаете ли бесплодием?

Планируете ли вы беременности в будущем?

Да

Нет

Не знаю

Свой вариант

Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки

Когда была выявлена язва?

Чем лечились?

Когда было последнее обострение?

Грыжи брюшной стенки

Какая грыжа?

Другие заболевания

Перечислите все препараты которые вы принимаете регулярно.

Были операции на животе?

Mo	Tu	We	Th	Fr	Sa	Su
31	1	2	3	4	5	6
7	8	9	10	11	12	13
14	15	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	26	27
28	29	30	1	2	3	4