Сегодня начинаем обсуждать очень большую и важную тему - повторные операции по похудению.
За 25 лет выполнения бариатрических операций мы накопили уникальный опыт, который позволяет нам помогать пациентам которым уже были выполнены когда - то операции, но по каким то причинам результат достигнут не был или что чаще случается после хорошего снижения веса он почему то начал расти.
В чем причины недостаточного снижения или повторного набора?
Всегда ли виноват хирург или пациент?
Только тонко понимая все механизмы работы операций, мы можем определить причины и помочь в достижении нужных Вам результатов.
За 25 лет выполнения бариатрических операций мы накопили уникальный опыт, который позволяет нам помогать пациентам которым уже были выполнены когда - то операции, но по каким то причинам результат достигнут не был или что чаще случается после хорошего снижения веса он почему то начал расти.
В чем причины недостаточного снижения или повторного набора?
Всегда ли виноват хирург или пациент?
Только тонко понимая все механизмы работы операций, мы можем определить причины и помочь в достижении нужных Вам результатов.
К примеру... Вы уже сделали бариатрическую операцию. Все позади, прошло несколько месяцев или даже лет. Какие возможны варианты развития событий?
1. Идеальная ситуация - вы достигли нужного результата и уверенно его удерживаете.
2. Другая ситуация - вы добились результата, но по какой то причине вес начал постепенно увеличиваться и эта ситуация начала вас пугать и есть опасность вернуться к весу от которого вы с таким трудом ушли.
3. Ну и наверное самое неприятное - вы так и не смогли достигнуть желаемого. И часть того, что вы не достигли очень большая. Подкрадывается разочарование.
В первой ситуации единственные операции о которых вам следует подумать - это пластика. Если вы посчитаете это необходимым, пластические хирурги помогут вам добиться максимума.
А вот вторая и третья ситуации требуют подробного разбора, выяснения причин и ответа на самый главный вопрос что же делать дальше?
Об этом и будем говорить в дальнейшем.
Первую ситуацию мы рассматривать не будем.
При второй ситуации можно предположить, что первичная операция была сделана технически правильно, но по каким то причинам механизмы операции перестали срабатывать.
Какие же причины приводят к плохим результатам операций по похудению?
Первые связанные с операцией.
⁃ Что бы не было сделано первоначально (узкий «новый желудок» при резекции или достаточно узкий анастомоз при шунтировании), со временем все постепенно расширяется, к чему это ведет? Да, конечно. Питание становится более свободным, вы можете скушать больше и к сожалению большинство пациентов этим пользуются. Забывая о привычках выработанных в первые годы. Как результат - постепенный набор веса.
⁃ При шунтирующих операциях из питания выключается часть кишечника, что ведет к снижению усвоения пищи. Но организм сложная штука, постепенно происходит адаптация и оставшаяся часть кишечника увеличивает способность всасывания, и все больше калорий усваивается.
Вторые те, что зависят от пациента
⁃ Очень часто, порой даже бессознательно пациент переходит на более мягкую, высококалорийную пищу и вместо полезных белков и сложных углеводов начинает есть простые углеводы, жиры иногда к сожалению увеличивает потребление алкоголя, увеличивается ежедневный, калораж
⁃ Начинается борьба с операцией, попытки впихнуть в себя большие порции, часто до рвоты. Все это рано или поздно приведет к расширению тех конструкций, которые были сделаны хирургом
Потом рассмотрим, что можно с этим делать?
Третья причина - какая-то недоработка со стороны хирурга.
Эта ситуации немного сложнее. Возможно есть технические погрешности в выполнении операции или не удалось подобрать правильные параметры, которые позволили бы пациенту снижать вес.
Например:
- Некачественно сформирован «новый желудок» при резекции. Он был оставлен большего диаметра чем необходимо по стандарту. Как результат, достаточное свободное питание и плохое снижение веса. Мы часто встречаем подобную ситуацию, когда выполняем повторные операции.
⁃ Очень широкий «малый желудочек» и анастомоз при шунтирование желудка. Как результат - свободное питание.
Но также нельзя исключать наличие у пациентов индивидуальных особенностей которых невозможно предусмотреть заранее.
⁃ Очень низкий обмен веществ.
⁃ Длинная тонкая кишка и так далее.
Все эти параметры так же могут напрямую влиять на снижение веса
Итак, мы снизили вес, но он почему то предательски пополз вверх, или он так и не ушел, заветная цифра на весах далеко.
1. Идеальная ситуация - вы достигли нужного результата и уверенно его удерживаете.
2. Другая ситуация - вы добились результата, но по какой то причине вес начал постепенно увеличиваться и эта ситуация начала вас пугать и есть опасность вернуться к весу от которого вы с таким трудом ушли.
3. Ну и наверное самое неприятное - вы так и не смогли достигнуть желаемого. И часть того, что вы не достигли очень большая. Подкрадывается разочарование.
В первой ситуации единственные операции о которых вам следует подумать - это пластика. Если вы посчитаете это необходимым, пластические хирурги помогут вам добиться максимума.
А вот вторая и третья ситуации требуют подробного разбора, выяснения причин и ответа на самый главный вопрос что же делать дальше?
Об этом и будем говорить в дальнейшем.
Первую ситуацию мы рассматривать не будем.
При второй ситуации можно предположить, что первичная операция была сделана технически правильно, но по каким то причинам механизмы операции перестали срабатывать.
Какие же причины приводят к плохим результатам операций по похудению?
Первые связанные с операцией.
⁃ Что бы не было сделано первоначально (узкий «новый желудок» при резекции или достаточно узкий анастомоз при шунтировании), со временем все постепенно расширяется, к чему это ведет? Да, конечно. Питание становится более свободным, вы можете скушать больше и к сожалению большинство пациентов этим пользуются. Забывая о привычках выработанных в первые годы. Как результат - постепенный набор веса.
⁃ При шунтирующих операциях из питания выключается часть кишечника, что ведет к снижению усвоения пищи. Но организм сложная штука, постепенно происходит адаптация и оставшаяся часть кишечника увеличивает способность всасывания, и все больше калорий усваивается.
Вторые те, что зависят от пациента
⁃ Очень часто, порой даже бессознательно пациент переходит на более мягкую, высококалорийную пищу и вместо полезных белков и сложных углеводов начинает есть простые углеводы, жиры иногда к сожалению увеличивает потребление алкоголя, увеличивается ежедневный, калораж
⁃ Начинается борьба с операцией, попытки впихнуть в себя большие порции, часто до рвоты. Все это рано или поздно приведет к расширению тех конструкций, которые были сделаны хирургом
Потом рассмотрим, что можно с этим делать?
Третья причина - какая-то недоработка со стороны хирурга.
Эта ситуации немного сложнее. Возможно есть технические погрешности в выполнении операции или не удалось подобрать правильные параметры, которые позволили бы пациенту снижать вес.
Например:
- Некачественно сформирован «новый желудок» при резекции. Он был оставлен большего диаметра чем необходимо по стандарту. Как результат, достаточное свободное питание и плохое снижение веса. Мы часто встречаем подобную ситуацию, когда выполняем повторные операции.
⁃ Очень широкий «малый желудочек» и анастомоз при шунтирование желудка. Как результат - свободное питание.
Но также нельзя исключать наличие у пациентов индивидуальных особенностей которых невозможно предусмотреть заранее.
⁃ Очень низкий обмен веществ.
⁃ Длинная тонкая кишка и так далее.
Все эти параметры так же могут напрямую влиять на снижение веса
Итак, мы снизили вес, но он почему то предательски пополз вверх, или он так и не ушел, заветная цифра на весах далеко.
Алгоритм действий чтобы результат бариатрической операции улучшился:
Конечно, повторная операция не первое о чем мы должны подумать.
Самое главное: честная оценка своего питания и образа жизни.
⁃ примерный калораж;
⁃ пропорция между белками, жирами, простыми и сложными углеводами;
⁃ физическая активность.
Если вам сложно разобраться самостоятельно, обратитесь за помощью.
Психолог, диетолог, нутрициолог помогут вам.
Обратитесь к @kote_elvira, она поможет вам сориентироваться.
Последнее время у нас появилась дополнительная опция - медикаментозная терапия.
Препараты типа Оземпик. Один укол в неделю поможет снизить аппетит, получить дополнительное чувство насыщения. Применение этих препаратов поможет остановить набор или подтолкнет дополнительное снижение при длительной остановке веса. Эти препараты можно использовать постоянно длительное время или периодически.
А вот если все это не помогает,
мы можем обсуждать возможность
выполнения повторной операции.
Вы попробовали все, что смогли, но ситуация не выправляется, вес стоит или предательски ползет вверх. В этой ситуации уже можно обсуждать вопрос повторной операции.
Вот основные принципы повторных операций при ожирении:
1. План повторной операции всегда строго индивидуален, и может меняться даже во время операции, предварительно мы обсуждаем все возможные варианты.
2. К сожалению результаты повторных операций не такие «вау», как первичных. Часто остановка набора веса и его стабилизация уже результат.
3. Ответ на вопрос: «А насколько я снижу вес после операции?» не всегда будет точным.
4. В своей работе мы стремимся выстраивать план операций с таким расчетом, что бы в дальнейшем не потребовалось еще дополнительных вмешательств.
5. Вероятность развития осложнений и побочных действий после повторных операций выше. И этому есть объективное объяснения.
Давайте теперь поговорим о всех операциях, которые выполняются или выполнялись для снижения веса. Какие это операции?
Сначала об операциях которые были широко распространены в недалеком прошлом, но сейчас практически не выполняются, так как не оправдали ожиданий.
1. Бандажирование желудка
2. Гастропликация
Потом поговорим об операциях которые широко выполняются в наше время:
1. Продольная резекция желудка
2. Классическое шунтирование по Ру
3. Минишунтирование
4. Операция САДИ (SADI)
5. Операция САСИ (SASI)
Бандажирование желудка.
Операция «кольцо на желудок», выполнялась 10-20 лет назад, в том числе и в России. Она была достаточно проста и понятна хирургу и пациенту. Но не все что просто - эффективно.
Простого ограничения в питании оказалось недостаточно для снижения и удержания веса, также сама система часто выходила из строя и требовала замены.
Какие варианты повторных операций возможны после бандажирования желудка
1. Просто удаление системы
2. Удаление системы плюс резекция
3. Удаление системы плюс шунтирование
Если вы хотите продлить снижение следует выбирать 2 или 3 вариант.
При этом более безопасным является вариант удаления бандажа с переводом его в шунтирование желудка. Какой вид шунтирование выбрать, мы определяем индивидуально.
Гастропликация.
Ещё одна операция которая также ушла в историю. При гастропликации, стенка желудка вворачивалась в просвет желудка, уменьшая его объем. Поскольку, при этой операции не использовались дорогие расходные материалы, она была относительно дешевой.
Но, результаты гастропликации не оправдали ожиданий.
Постепенно полностью или частично вся эта конструкция внутри желудка разворачивалась и питание вновь становилось свободным.
Гастропликация относительно легко переделывается в резекцию, шунтирование или САДИ. Единственной особенностью является необходимость удаления развернутой части желудка.
Продольная резекция желудка
Самая популярная операция на сегодня, поскольку в общем, этих операций делается очень много, пациентов после резекции больше всего обращается к нам за повторной операцией. И это не значит, что это плохая операция.
К сожалению с этой операции начинают молодые или начинающие хирурги и не всегда делают ее правильно, а также не имея опыта или не умения выполнять другие операции, делают резекцию пациентам которым эта операция совсем не подходит и неудовлетворительный результат можно сразу спрогнозировать.
Правильно выполненная операция, пациенту которому она соответствует дает хороший длительный эффект!!!
Кому это операция не совсем подходит :
1. Сладкоежкам
2. Пациентам, что называется «с куском во рту», постоянно жующим
3. Пациентам которые психологически зависимые от еде, которые заедают и радость и горе
4. Пациентам с рефлюксной болезнью, которые страдают постоянными изжогами
Выполнив резекцию у таких пациентов мы можем получить результат намного меньший чем ожидаем
Конечно, повторная операция не первое о чем мы должны подумать.
Самое главное: честная оценка своего питания и образа жизни.
⁃ примерный калораж;
⁃ пропорция между белками, жирами, простыми и сложными углеводами;
⁃ физическая активность.
Если вам сложно разобраться самостоятельно, обратитесь за помощью.
Психолог, диетолог, нутрициолог помогут вам.
Обратитесь к @kote_elvira, она поможет вам сориентироваться.
Последнее время у нас появилась дополнительная опция - медикаментозная терапия.
Препараты типа Оземпик. Один укол в неделю поможет снизить аппетит, получить дополнительное чувство насыщения. Применение этих препаратов поможет остановить набор или подтолкнет дополнительное снижение при длительной остановке веса. Эти препараты можно использовать постоянно длительное время или периодически.
А вот если все это не помогает,
мы можем обсуждать возможность
выполнения повторной операции.
Вы попробовали все, что смогли, но ситуация не выправляется, вес стоит или предательски ползет вверх. В этой ситуации уже можно обсуждать вопрос повторной операции.
Вот основные принципы повторных операций при ожирении:
1. План повторной операции всегда строго индивидуален, и может меняться даже во время операции, предварительно мы обсуждаем все возможные варианты.
2. К сожалению результаты повторных операций не такие «вау», как первичных. Часто остановка набора веса и его стабилизация уже результат.
3. Ответ на вопрос: «А насколько я снижу вес после операции?» не всегда будет точным.
4. В своей работе мы стремимся выстраивать план операций с таким расчетом, что бы в дальнейшем не потребовалось еще дополнительных вмешательств.
5. Вероятность развития осложнений и побочных действий после повторных операций выше. И этому есть объективное объяснения.
Давайте теперь поговорим о всех операциях, которые выполняются или выполнялись для снижения веса. Какие это операции?
Сначала об операциях которые были широко распространены в недалеком прошлом, но сейчас практически не выполняются, так как не оправдали ожиданий.
1. Бандажирование желудка
2. Гастропликация
Потом поговорим об операциях которые широко выполняются в наше время:
1. Продольная резекция желудка
2. Классическое шунтирование по Ру
3. Минишунтирование
4. Операция САДИ (SADI)
5. Операция САСИ (SASI)
Бандажирование желудка.
Операция «кольцо на желудок», выполнялась 10-20 лет назад, в том числе и в России. Она была достаточно проста и понятна хирургу и пациенту. Но не все что просто - эффективно.
Простого ограничения в питании оказалось недостаточно для снижения и удержания веса, также сама система часто выходила из строя и требовала замены.
Какие варианты повторных операций возможны после бандажирования желудка
1. Просто удаление системы
2. Удаление системы плюс резекция
3. Удаление системы плюс шунтирование
Если вы хотите продлить снижение следует выбирать 2 или 3 вариант.
При этом более безопасным является вариант удаления бандажа с переводом его в шунтирование желудка. Какой вид шунтирование выбрать, мы определяем индивидуально.
Гастропликация.
Ещё одна операция которая также ушла в историю. При гастропликации, стенка желудка вворачивалась в просвет желудка, уменьшая его объем. Поскольку, при этой операции не использовались дорогие расходные материалы, она была относительно дешевой.
Но, результаты гастропликации не оправдали ожиданий.
Постепенно полностью или частично вся эта конструкция внутри желудка разворачивалась и питание вновь становилось свободным.
Гастропликация относительно легко переделывается в резекцию, шунтирование или САДИ. Единственной особенностью является необходимость удаления развернутой части желудка.
Продольная резекция желудка
Самая популярная операция на сегодня, поскольку в общем, этих операций делается очень много, пациентов после резекции больше всего обращается к нам за повторной операцией. И это не значит, что это плохая операция.
К сожалению с этой операции начинают молодые или начинающие хирурги и не всегда делают ее правильно, а также не имея опыта или не умения выполнять другие операции, делают резекцию пациентам которым эта операция совсем не подходит и неудовлетворительный результат можно сразу спрогнозировать.
Правильно выполненная операция, пациенту которому она соответствует дает хороший длительный эффект!!!
Кому это операция не совсем подходит :
1. Сладкоежкам
2. Пациентам, что называется «с куском во рту», постоянно жующим
3. Пациентам которые психологически зависимые от еде, которые заедают и радость и горе
4. Пациентам с рефлюксной болезнью, которые страдают постоянными изжогами
Выполнив резекцию у таких пациентов мы можем получить результат намного меньший чем ожидаем
Самые частые хирургические ошибки
при выполнении резекции желудка делают неопытные хирурги:
1. Хирург оставляет достаточно «широкую» трубку, которая не дает необходимого ограничения в еде.
2. Хирург оставляет широкие карманы в области дна желудка и в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
Эти ошибки мы часто встречаем и исправляем при повторных операциях
Но не надо забывать, что желудочек после резекции может расширяться и естественным путем, только при правильно выполненной операции это может занять несколько лет.
Как отличить естественно небольшой откат после резекции от технической ошибки при ее выполнении. Конечно, от времени которое прошло с момента операции и до остановки снижения веса и начала набора. Если это происходит в первые полгода, год. Скорее всего операция изначально была сделана не корректно.
Что же делать если после резекции вес растет после хорошего снижения или не падает после операции. Если вы попробовали разобраться с питанием, психологией, применили препараты но ничего не изменилось, остается операция.
Что мы пытаемся добиться при повторной операции.
1. Устранение дефектов первичной операции если они имели место
2. Если желудочек расширился самостоятельно, в любом случае нам необходимо уменьшить его диаметр, опять сделать питание ограниченным, уменьшить ваше потребление ( это можно сделать путем повторного иссечения стенки желудка или иногда вворачивая стенки желудка вовнутрь)
3. Всегда ли достаточно просто уменьшения, нет не всегда. Чаще совсем недостаточно. Ведь он опять растянется. Кроме того повторное иссечение опасно с хирургической точки зрения.
4. Мы уверенны если мы выполняем повторную операцию надо приложить усилия для того что бы это операция была крайней бариатрической операцией, для этого необходимо обязательно дополнительно выполнить шунтирование желудка (классическое по Ру, минишунтирование или САДИ). Только такое сочетание дает необходимый эффект и позволяет достигать нужных результатов.
Минишунтирование желудка.
Вторая по популярности операция в России.
Поскольку механизмов действия у этой операции больше, результаты то же несколько лучше. Особенно на сахарный диабет 2 типа.
Но и при этой операции возможно недостаточное снижение или набор веса после хорошего снижения. Процент таких пациентов не очень большой, но все таки есть. Также при минишунтировании могут иметь место побочные действия, такие как: периодический заброс желчи, язвочки в области перехода маленького желудочка в кишку.
При этих состояниях в некоторых случаях также может быть рекомендована повторная операция.
Основные причины набора веса при минишунтировании:
- Постепенное расширение диаметра малого желудочка и анастомоза, питание становится более свободным, как следствие пациент может скушать больше
- Постепенная адаптация кишечника, он оставшийся отдел кишечника начинает лучше работать и всасывать больше калорий
Основные принципы повторной операции после минишунтировения:
- Во время операции мы стараемся повторно уменьшить диаметр маленького желудочка и анастомоза, для этого приходится повторно его «урезать».
- Из питания выключается еще большая часть кишечника, что бы всасывание происходило на меньшей длине.
- Выполняется так называемая перестройка анатомии кишечника по Ру, это позволяет полностью исключить забросы желчи и снизить риски образования язвочек в будущем.
Классическое шунтирование по Ру.
Эта бариатрическая операция остается второй по популярности операции в мире.
В России она не столько популярна. В свое время мы очень любили эту операцию, но с появлением минишунтирования стали отдавать предпочтение ей.
Почему же мы со временем охладели к этой операции
- Достаточно большой процент развития анемии, которая требует к себе постоянного внимания
- И к сожалению достаточно большой процент набора веса через несколько лет
Почему происходит набор веса после шунтирования
- Как оказалось, основным механизмом действия операции является ограничение, которое работало благодаря достаточно узкому анастомозу. Со временем анастомоз расширялся и питание становилось более свободным.
- Та часть кишечника которая участвовала во всасывании постепенно адаптировалась и увеличивала всасывательную способность, что также вело к набору веса
Что же можно сделать при наборе веса после шунтирования по Ру. Как оказалась это очень непросто и в мире нет единого подхода.
- Любые попытки сузить анастомоз с помощью эндоскопии не привели к результату
- Сузить его можно только при операции, повторно сформировав анастомоз. Но этого также недостаточно, ведь через некоторое время он вновь может расшириться
- Необходимо уменьшить всасывание, уменьшить длину кишки на которой происходит всасывание
Уже несколько лет мы применяем авторскую операцию
при наборе веса после шунтирования по Ру.
Действия при этой операции направлены на уменьшение всасывания поступающих питательных веществ и по возможности на сужение анастомоза.
Мы видим достаточно оптимистические результаты и надеемся, что эта операция поможет пациентам снизить и контролировать вес.